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lunes, 12 de febrero de 2024

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)


La timidez es una condición ajena al corazón,
una categoría,
una dimensión
que desemboca en la soledad

Pablo Neruda



La fobia social comprende una excesiva ansiedad ante las situaciones de interacción social.

El fóbico social sólo se siente cómodo ante su núcleo de personas que conoce bien, siendo un suplicio tener que interactuar con desconocidos.

Parte del problema surge sobre su idea de que los demás les juzgan negativamente, lo que les produce un deseo de evitación.

QUÉ ES LA FOBIA SOCIAL

La fobia social es una timidez exagerada, se caracteriza por un miedo y ansiedad marcados y persistentes a enfrentar determinadas situaciones sociales, a la interacción con los demás, o a simplemente a ser observados en cualquier situación, hasta tal punto que todo esto interfiere de forma muy importante en la vida diaria de quien la padece.

Las personas con fobia social comprenden que sus sensaciones son irracionales, sin embargo experimentan una gran aprensión a enfrentarse a la situación temida, hacen todo lo posible para evitarla, como consecuencia se comienza a evitar todo tipo de situaciones sociales, inhibiendo la funcionalidad de las persona. En público, la persona con fobia social experimenta una preocupación constante sobre todo a que los demás les juzguen y piensen que son personas ansiosas, débiles, tontas o raras. 

Una característica importante en la fobia social, es una marcada ansiedad antes de ocurran los hechos temidos: ansiedad anticipatoria, las personas se empiezan a preocupar y a sentir temor ante la situación temida mucho antes de tenerla que afrontar, esto provoca que cuando se enfrentan actúan peor, debido al estado de nerviosismo. Esta situación genera un círculo vicioso en el que la persona cada vez se siente más nerviosa antes de tener que enfrentarse a una situación social. (círculo vicioso)


La fobia social es un problema mucho más común de lo que se cree, se calcula que es un problema que se presenta entre el 3 y el 13% de la población, aunque los datos no están muy claros. Al contrario que la mayoría de fobias esta se presenta con igual frecuencia en varones que en mujeres, es frecuentemente hereditaria y comienza habitualmente en la adolescencia o antes de los 25 años.


Podemos diferenciar entre dos tipos de fobia social:

Fobia social generalizada:

Hablamos de fobia social generalizada cuando los temores se experimentan en la mayoría de las relaciones sociales o que comportan una cierta interacción con las personas.

Fobia social especifica:

Cuando las situaciones de ansiedad solo se dan en unas determinadas situaciones, como por ejemplo al hablar en público, o temer a ser observado mientras se come.


Algunas de las principales situaciones temidas por las persona con fobia social son:
• Hablar en público
• Comer o beber en público
• Asistir a fiestas
• Sensación de sentirse observado y criticado
• Escribir o firmar en público
• Desenvolverse en comercios y relaciones administrativas
• Mirar a los ojos a la gente
• Iniciar un conversación
• Ser presentados a otras personas
• Realizar llamadas telefónicas 
• Dar o defender la propias opiniones
• Encuentros con personas desconocidas o del sexo opuesto
• Espacios cerrados donde hay gente 
• Hablar en un grupo pequeño
• Hablar con personas de autoridad
• Hacer o aceptar cumplidos
• Miedo a quedarse en blanco
• Preocupación por ser el centro de atención

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO ANSIEDAD SOCIAL DSM 5

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 300.23 (F40.10)


A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p.e. comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p.e. dar una charla).

Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.

E El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.e. una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista.

J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados con ésta o ser excesivos.

Especificar si:
Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

ESPECIFICADORES

Los individuos con trastorno de ansiedad social sólo de actuación tienen miedos de actuación que son típicamente los que resultan más incapacitantes en su vida profesional (p.e. músicos, bailarines, artistas, deportistas) o en las situaciones que requieren hablar en público de forma habitual. Los temores de actuación también pueden manifestarse en el trabajo, la escuela o el ámbito académico en el que se requieren presentaciones públicas regulares. Los individuos con trastorno de ansiedad social sólo de actuación no temen ni evitan las situaciones sociales sin actuación.

CÓMO SE TRATA LA FOBIA SOCIAL

El fóbico social es un tipo de paciente muy especial: hablar de él mismo, confesar sus temores y vergüenzas es un elemento que les produce muchísima aversión a la hora de ir a "contárselo" al psicólogo.

Es por ello que la actitud empática, establecer un buen rapport (relación) con este tipo de pacientes y que se sientan cómodos es el propio comienzo de la terapia.

Hay que conocer sus miedos específicos, que pueden ser interrelacionarse con otras personas, hablar ante sus compañeros o incluso interactuar con una persona de distinto sexo o exponer su opinión en una reunión familiar, 

Dentro de los miedos que nos relatan, tenemos que saber cual es la conducta que realiza ante estas situaciones (reacciones somáticas como sonrojamiento, leve temblor, etc), o reacciones de evitación, y una vez conocidas sus reacciones físicas y psicológicas podremos empezar a trabajar.

El fóbico social tiene que saber que esa sensación de incapacidad de establecer una relación social proviene de sus propias creencias sobre lo que los demás piensan sobre él o sobre sus opiniones. Hay que trabajar una a una esas creencias, mediante una reestructuración cognitiva que le haga considerar las situaciones sociales de una forma real y no distorsionada.

Posteriormente se trabaja su capacidad de interacción mediante entrenamiento en habilidades sociales y roleplaying, utilizando el modelamiento mediante un coterapeuta que ayuda e estas situaciones. Las sesiones son grabadas para que la persona pueda ir mejorando su actuación.

Poco a poco la exposición gradual se va haciendo más intensa, y tras cada sesión se discute tanto lo ocurrido como las sensaciones, acciones y pensamientos del paciente.

Es una terapia muy agradecida, porque a pesar de que son personas que tienen muy "instaurada" en la mente la idea de incapacidad para establecer una relación social, cuando se sienten cómodos dentro de las situaciones y ven que pueden desenvolverse sin problemas, se sienten muy liberados de la pesadísima carga que puede suponer no poder establecer una relación social normalizada.

DISTORSIONES DEL PENSAMIENTO EN FOBIA SOCIAL

- Sesgo atencional: los fóbicos sociales prestan una atención excesiva a las propias reacciones y se someten a evaluación continuamente. Al tener focalizada la atención en ellos mismos, carecen de recursos atencionales suficientes para implicarse conductualmente en la situación y atender a las señales de la situación. Además, cuando están con otras personas suelen chequear si éstas les están observando, auto-referenciando cualquier conducta interpretada como negativa que identifiquen en los otros.

- Sesgo de memoria: el recuerdo de información coherente con su miedo es propio también de la fobia social. La información social que suelen recordar es de carácter negativo, tanto en relación con las consecuencias de la situación recordada como de su actuación y sensación en la situación.


- Sesgo de interpretación: la tendencia de los fóbicos sociales es a interpretar las situaciones sociales neutras e incluso positivas como negativas, y las situaciones sociales levemente negativas como catastróficas. Para los fóbicos sociales las situaciones sociales tienen siempre un valor negativo.

- Sesgo de juicio: se refiere a la sobreestimación que realizan los fóbicos sociales sobre la probabilidad de ocurrencia de un hecho social negativo.

EL MIEDO A HABLAR EN PÚBLICO

el miedo a hablar en publico puede limitar la vida laboral de la persona
A muchas personas les gustaría poder intervenir en público, pero su falta de habilidades o miedo a hablar en público le impiden hacerlo. En caso de que no puedan evitar hacerlo, su actuación resulta muchas veces notablemente deficiente.


En las personas que sufren este problema, aparecen dificultades para pensar, como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras, además suele existir una serie de temores básicos como temor a no saber comportarse de modo adecuado, a ser visto como incompetente o poco interesante, temor a que se le noten los síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos, de voz, mente en blanco, bloqueo), que puedan ser vistos por los demás y/o interferir con la actuación, temor a ser observado, temor a la crítica y a la evaluación negativa e hipersensibilidad ante los mismos cuando ocurren, temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal, y a tener un ataque de pánico.

Estos temores se ponen de manifiesto en una serie de pensamientos negativos frecuentes que impiden concentrarse en la tarea. Estos pensamientos negativos reflejan errores de interpretación como:

- Valoración no realista de lo que se espera de uno
- Sobrestimación de la posibilidad de fracaso
- Sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la crítica
- Rechazo
- Azoramiento
- Subestimación de las propias capacidades
- Sobrestimación del grado en que los otros se dan cuenta de los síntomas de ansiedad
- Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a los signos de ansiedad
- Evaluación excesivamente negativa de la propia actuación
- Exageración de los errores y de la ansiedad y minimización de los propios logros
- Interpretaciones sesgadas y negativas sobre el comportamiento de los demás
- Percibir crítica y desaprobación donde no la hay o exagerar su grado de intensidad y ocurrencia

En el sistema motor pueden darse conductas de escape y evitación, cambios somáticos con tensión muscular elevada y respiración difíciles y muecas o gestos (expresión de miedo, parpadeo excesivo, inexpresividad facial, voz tensa, monótona o temblorosa, gestos de inquietud, tartamudeo, vocalización deficiente, postura rígida, etc).

En el sistema autonómico pueden distinguirse reacciones como taquicardia o palpitaciones, sudoración, sonrojamiento, malestar gastrointestinal, boca seca, dificultad de deglución, mareo y urgencia urinaria. El rubor es una reacción mucho más habitual en los miedos sociales que en el resto de las fobias. En ocasiones estos síntomas de ansiedad pueden ser de una importancia suficiente como para ser considerados ataques de pánico.

EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO NO ES UNA FOBIA SOCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE FOBIA SOCIAL Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO


Existe una especie de solapamiento entre el trastorno de la personalidad por evitación (TPE) y la fobia social de tipo generalizado, hasta el punto de ser conceptualizaciones alternativas para un mismo estado. En el trastorno de angustia con agorafobia, la evitación también es característica, sin embargo, en el trastorno que nos ocupa, la evitación tiene un inicio temprano, sin ningún precipitante claro y un curso más estable.

Como algo común a todos los trastornos de personalidad, todos suelen tener características comunes, que hacen que puedan confundirse; sin embargo, si un sujeto presenta criterios para más de un trastorno, debe diagnosticársele todos los que tenga.

Es frecuente, como ya se ha dicho antes, que el trastorno de la personalidad por evitación (TPE) vaya acompañado del trastorno de personalidad por dependencia, además de que ambos tienen numerosas características en común. La principal diferencia entre ambos es, que en el TPE la preocupación fundamental gira en torno a la evitación de la humillación y el rechazo, y en el trastorno por dependencia la gran preocupación es que se ocupen de uno.

En el trastorno esquizoide y esquizotípico de la personalidad existe también un aislamiento social, sin embargo, los sujetos con estos trastornos no sufren por ello, sino que más bien lo prefieren; por el contrario, en el trastorno de la personalidad por evitación (TPE), este aislamiento es muy sufrido y se sienten profundamente solos.

La característica que tienen en común el trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno de la personalidad por evitación (TPE) es la renuncia a confiar en los demás; pero en este último trastorno esto es debido al miedo al compromiso o al miedo a sentirse inferior a los demás.

Por último, este trastorno de la personalidad debe diferenciarse de los cambios en la personalidad producidos por una enfermedad médica. También hay que distinguirlos de los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias.

Estos rasgos pueden también presentarse en sujetos sin que lleguen a constituir un trastorno; debido a que sólo se constituyen como trastorno cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes; además de cuando ocasionan deterioro funcional o malestar subjetivo.

En la CIE-10 el trastorno de la personalidad por evitación (TPE) viene recogido con el nombre de trastorno ansioso (por evitación) de la personalidad; y sus criterios diagnósticos, en relación con los del DSM-IV, aunque algo distintos, definen en líneas similares el mismo trastorno.

DESARROLLO Y CURSO DE LA FOBIA SOCIAL

DESARROLLO Y CURSO DE LA ANSIEDAD SOCIAL


Este trastorno se inicia a una edad temprana (entre los 8 y los 15 años). Suele estar precedido por una historia de timidez en la infancia. En ocasiones el inicio de la fobia social se origina por una experiencia humillante. La aparición en la edad adulta es menos probable, y en este caso sí suele tener su origen en un evento estresante o cambios vitales que requieren nuevos roles (pareja de clase social diferente, ascenso en el trabajo). Si la persona tiene ansiedad social ante la interacción con el sexo opuesto, puede ver aliviada su sintomatología al tener una pareja estable, pero en caso de ruptura, suelen volver los síntomas.

Los adolescentes manifiestan un patrón más amplio de miedo y evitación, en comparación con los niños más pequeños. Los adultos mayores expresan niveles de ansiedad social más bajos pero en una amplia gama de situaciones, mientras que los adultos más jóvenes expresan mayores niveles de ansiedad social en situaciones específicas. En las personas mayores, la ansiedad social puede deberse a una discapacidad debido a una disminución del funcionamiento sensorial (audición, visión), o a vergüenza a causa del aspecto (como el temblor como síntoma de la enfermedad de Parkinson), o del funcionamiento debido a afecciones médicas, incontinencia o deterioro cognitivo.

En la tercera edad puede ser difícil detectar un trastorno de ansiedad social, ya que expresan más atención a sus síntomas somáticos, enfermedades medicas, limitada conciencia de enfermedad, cambios en el entorno o en sus funciones que pueden enmascarar su funcionamiento social.

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO


Temperamentales. La inhibición del comportamiento y el miedo a una evaluación negativa son factores predisponentes para sufrir este trastorno.  

Ambientales. El maltrato infantil y las adversidades psicosociales de aparición temprana son factores de riesgo para  la aparición temprana de este trastorno.

Genéticos y fisiológicos. La inhibición conductal, propia de la ansiedad social, está influenciada genéticamente.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON LA CULTURA

El síndrome de taijin kyofusho (en Japón y Corea) a se caracteriza por una preocupación por la evaluación social y cumple los criterios del trastorno de ansiedad social que se asocian al temor a hacer que otras personas se sientan incómodas ("mi mirada molesta a la gente, por lo que miran hacia otro lado y me evitan"); se trata de un miedo que a veces se experimenta con intensidad delirante. Este síntoma también se puede encontrar en lugares no asiáticos. Otras presentaciones de taijin kyofusho pueden cumplir los criterios del trastorno dismórfico corporal o del trastorno delirante.

Las sociedades con fuertes orientaciones colectivistas pueden referir altos niveles de ansiedad social, pero existe una baja prevalencia de este trastorno.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL Y GENERO

Las mujeres con trastorno de ansiedad social refieren mayor número de miedos sociales y suelen presentar en mayor medida trastornos depresivos, bipolares y de ansiedad a la vez (comórbidos).

Los varones con este trastorno son más propensos a temer a las citas, presentar un trastorno negativista desafiante o un trastorno de conducta, y abusar del alcohol o las drogas para aliviar los síntomas. Las mujeres con trastorno de ansiedad social refieren un mayor número de miedos sociales y trastornos depresivos, bipolares y de ansiedad comórbidos, mientras que los varones son más propensos a temer a las citas, a tener un trastorno negativista desafiante o un trastorno de conducta y al uso de alcohol y drogas para aliviar los síntomas del trastorno. La paruresis (ansiedad por ir al baño en sitios públicos) es más común en los varones.